Статьи
В журнале АСТОМ, весна 2012 года опубликовано интервью с профессором Петром Владимировичем Царьковым
Мы уже беседовали с Петром Владимировичем два года назад о перспективах и текущем положении дел в области реконструктивной хирургии и вы можете найти это интервью в архивах нашего журнала. Ещё в прошлый раз мы договаривались, что непременно встретимся через некоторое время, поскольку медицинская наука и практика не стоят на месте и наверняка возникнут новые горячие темы для разговора.
Пётр Владимирович — занятой человек, ведущий огромную практическую и научную работу, и поэтому нам всегда неловко отрывать его от дел, тем более, что он интереснейший собеседник, с которым хочется говорить не на бегу, а обстоятельно. После тщательных поисков свободного "окна" в его перенасыщенном расписании, оказалось, что единственное относительно свободное время — с семи до восьми утра, в самом начале рабочего дня. Мы благодарны Петру Владимировичу, отдавшему это тихое утреннее время нам и нашим читателям. Когда интервью закончилось, перед дверями кабинета уже ждали приёма многочисленные пациенты.
В последнее время появилось много публикаций об операции по пересадке желудочнокишечного тракта, осуществлённой в США, что вызвало резонанс в нашей прессе и некоторое брожение умов. В нашей стране ведутся какие-то работы, исследования в этом направлении?
Трансплантация подобного рода осуществляется по определённым показаниям, и что касается стомированных больных, то здесь ключевым вопросом является проблема естественного хода кишечника. Нет проблемы длины кишки, если у пациента есть задний проход, то мы можем туда что-то подтянуть. И только для контингента больных, у кого нет тонкой кишки или она короткая, тогда восстановительная операция невозможна, даже при сохранённом заднем проходе. Кстати, при трансплантации не пересаживается задний проход, можно пересадить только те отделы кишечника, которые расположены до прямой кишки.
Но действительно, была осуществлена пересадка всех органов живота, будем так говорить. И это направление формируется в Америке всё более и более очевидным образом. Речь идёт вот о чём: о такой сложной категории больных, которые имеют синдром короткой кишки и здесь я вижу нишу для подобного рода вмешательства.
Что касается нашего опыта, то в стенах этого института уже проведено две трансплантации тонкой кишки. К сожалению, я не могу сказать, что они успешны, но попытки были предприняты.
В частности, мы сделали уникальную операцию пациентке, у которой было два заболевания: язвенный колит и первичный склерозирующий холангит, приведший к циррозу печени. Была необходима пересадка печени, но после пересадки пациент подвергается иммуносупрессии (подавление иммунитета, чтобы избежать отторжения трансплатата) и массивной антикоагулянтной терапии (снижение свёртываемости крови против образования тромбов), что для больного с язвенным колитом смертельно опасно. Мы выполнили тотальную колэктомию, сформировали резервуар, анастомоз, илеостому, пересадили печень. Стому закрыли через три месяца и пациентка сейчас, слава Богу, живёт, даже без ухудшения качества жизни.
В принципе, работы по освоению приёмов и методик трансплантологии в лечении пациентов ведутся и я думаю, что недалёк тот день, когда мы сможем говорить о пересадке всего абдоминального отдела.
Насколько мы знаем, основное число стомированных людей в России получают стому в ходе лечения онкологических заболеваний и эта тема лежит на стыке нескольких дисциплин, в том числе геронтологии и онкологии. Хотелось бы поговорить о качестве жизни стомированных пожилых пациентов и о тех ограничениях и негативных факторах, которые диктует старость. Что касается возраста… В последнем номере журнала "Хирургия" титульной статьёй вышло наша уникальная работа, в которой мы оценивали результативность лечения у больных старческого возраста. Это первое такое исследование в России на материале колопроктологии. При этом мы принципиально не стали объединять пациентов пожилого и старческого возраста, как это часто делается в научных работах, потому что очень часто оказывается, что статистически люди старше 75 лет а это официальная нижняя граница старческого возраста, утверждённая ВОЗ) представлены в исследовании в очень небольшом, статистически не значимом или мало показательном количестве.
У нас в группу исследования, строго говоря, вошли старики и долгожители (люди старше 90 лет), но долгожителей очень небольшое число в процентном соотношении. Мы поставили перед собой ряд задач, и в частности, нас интересовало, насколько на самом деле влияет возраст на результаты оперативного лечения и какие ограничения существуют объективно, а какие являются результатом заблуждения.
Заболеваемость раком — это преимущественно удел пожилых людей и стариков. Если в возрасте от сорока до пятидесяти лет вероятность заболеть раком толстой кишки около 4%, то в старшей возрастной группе эта цифра приближается к 30%. Чем старше человек, тем выше для него риск заболеть. А в общественном представлении, чем старше возраст, тем больше риск при любых операциях и тем больше ограничений для оперативного вмешательства. И это представление не возникло ниоткуда — оно идёт из медицинской среды.
С точки зрения медицины — с возрастом происходит снижение резервов. Даже если у человека нет каких-то выраженных заболеваний сердечнососудистой системы, например, он в более старшем возрасте способен пройти меньшее количество километров, чем в молодости — это такой наглядный пример. Так же считается, что чем старше человек, тем больше риск послеоперационных осложнений. В принципе, это резонно, но, когда мы взяли две группы пациентов — одну группу людей от 60 до 75 (пожилых) и группу от 75 до 90 и старше (стариков), и посмотрели число послеоперационных осложнений в каждой группе, то обнаружилось, что оно одинаково. Оказалось, что возраст не является фактором риска послеоперационных осложнений. Вот коморбидность и нарушения работы сердечнососудистой системы являются фактором риска послеоперационных осложнений в любом возрасте.
В этой группе наиболее частым осложнением является нарушение сердечного ритма и сниженная гемодинамика, когда слабая сердечная мышца требует специальной поддержки для обеспечения нормального выброса крови. Вот эти два осложнения они действительно часто встречаются у стариков и связаны с атеросклерозом и со снижением ресурса, о котором мы уже говорили.
Кроме того, мы проверили частоту сфинктеросохраняющих операций и успешность восстановления непрерывности кишечника и увидели, что в группе стариков число успешных исходов не отличается от той картины, которая есть в группе пожилых людей.
Единственное дополнительное обстоятельство, которое препятствует восстановлению непрерывности кишечника — это недержание кишечного содержимого, если оно имело место до операции. Встречается эта проблема чаще у женщин, что связано с особенностями женского организма. У нас мало уделяют внимания этой проблеме, к сожалению. Дело в том, что роды, а позже — гормональные изменения в период менопаузы приводят к негативным изменениям: растяжению мышц и связок тазового дна, потере эластичности, к отмиранию нервных окончаний и это всё может привести к недержанию в старческом и даже раньше — в пожилом возрасте. И тут необходимо ориентировать женщин на профилактику таких возможных последствий. Нужно следить за весом, хорошо помогает предотвратить такие последствия гимнастика или занятия танцем живота — это очень хороший комплекс движений, к тому же приятный и красивый, укрепляющий мышцы и связки тазового дна. Так что хорошо бы, чтобы женщины знали об этом.
Ещё раз подчеркну, что недержание кишечного содержимого — это единственный лимитирующий фактор для сфинктеросохраняющих операций, ни возраст, ни сопутствующие заболевания препятствием для успешного исхода не являются. Мы показали это совершенно объективно и никакие наши субъективные впечатления, мнения и размышления по этому поводу никакой ценности не имеют и не должны влиять на принятие врачебных решений при назначении плановых операций людям старческого возраста по поводу онкологических заболеваний прямой кишки.
А вообще в реальной практике есть проблема с назначением планового оперативного лечения для таких пациентов?
Вообще довольно распространена практика, когда при обнаружении онкологического поражения прямой кишки у пациентов старческого возраста, врачи, предполагая, что операция и послеоперационный период для таких больных сопряжены со слишком большими рисками, отправляют их на симптоматическое лечение. Как правило, эти пациенты поступают через некоторое время, с ухудшением, производится срочная, внеплановая операция, все процессы за это время, естественно, развиваются, опухоль увеличивается, состояние больного также ухудшается. Одна из целей нашего исследования состояла в том, чтобы показать объективную картину, и, возможно, устранить те заблуждения и страхи, которые, в конечном итоге, препятствуют успешному лечению там, где оно вполне возможно. При этом я говорю не только о нашей клинике, которая по уровню оснащённости и квалификации специалистов выше среднего даже по мировым меркам, но и о более рядовых лечебных учреждениях.
Вообще говоря, такое отношение врачей к престарелым людям базируется не только на медицинских заблуждениях и стереотипах, но и на том ужасном отношении к старикам, которое доминирует в общественном сознании. Человек вычёркивается из жизни, как только теряет социальные и трудовые функции с выходом на пенсию.
Это абсолютно так. И поэтому мы задали себе вопрос: зачем? Зачем лечить и беречь стариков? И мы задали себе ещё один неприятный вопрос: сколько это стоит?
Так вот, лечение пациентов старшей возрастной группы действительно обходится на треть дороже. Им требуется больше поддержки, больше ухода и так далее. Но делать это необходимо. В Японии, например, борются за жизнь столетних пациентов с полным привлечением всех возможных ресурсов. И это единственный правильный подход. И дело не в христианской этике — японцы люди вообще суровые и рациональные. Отношение к старикам — это маркер здоровья общества, при чём здоровья и морального, и физического.
Когда наш минздрав борется за здоровый образ жизни, проводит всякие мероприятия против курения и алкоголизма он озабочен в первую очередь тем, чтобы сохранить здоровье трудоспособного населения и с этим всё понятно. Так же действуют и в других странах и даже более интенсивно.
Но есть один вопрос, который задаёт себе каждый нормальный человек: а зачем? Зачем мне заботиться о здоровье, зачем вести здоровый образ жизни, который продлевает жизнь, если старость в моей стране ужасна? Какой смысл жить долго? И, кстати, очень тревожный симптом — только богатые и очень богатые люди у нас могут себе позволить жить долго, поскольку для них это не сопряжено с катастрофической потерей уровня жизни, качества жизни. А рядовые граждане, большинство, всё больше исповедуют философию "живи быстро, умри молодым". В результате мы имеем недопустимо высокую смертность людей трудоспособного возраста, низкую среднюю продолжительность жизни и все сопряженные с этим экономические, демографические и социальные последствия.
В нормальном обществе должны присутствовать все поколения, они создают ту связь времен, которая, как священное дерево в фильме "Аватар" поддерживает и питает мир людей. И если старость будет для нас страшнее смерти, то мы обречены. Если мы заинтересованы в здоровом населении, начинать нужно с пересмотра отношения к старикам. Во всех вопросах. В первую очередь — с вопросов медицинского обслуживания. И если наше исследование хоть на миллиметр сдвинет эту ситуацию в лучшую сторону, то это просто прекрасно.
Беседовали Жанна Карлова и Николай Яковлев
