В. И. НАУМОВА, А. В. ПАПАЯН
Глава 13. Диализная терапия и трансплантация почки у детей
Одним из эффективных методов лечения терминальной ста: дии ХПН у детей является гемодиализ, систематическое проведение которого позволяет продлить жизнь больного. Однако гемодиализ у детей имеет свои особенности. Если у взрослых больных с ХПН он может многие годы использоваться как самостоятельный метод лечения, то у детей он менее перспективен даже при длительных (5—10 лет) сроках лечения. Поэтому программа гемодиализ—трансплантация почки у детей дает возможность не только продлить жизнь с терминальной стадией ХПН, но и вернуть их к нормальной жизни в семейной обстановке, привлечь часть из них к активной трудовой деятельности [Andreucci V., 1985].
По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ЕДТА) на 31.12.83 г., заместительная терапия на дому применялась следующим образом: гемодиализ — у 1180 детей в клинике, у 187 — на дому, постоянный перитонеальный диализ (ППД) —у 11, хронический амбулаторный перитонеальный диализ (ХАПД) — у 174. Функция трансплантата отсутствовала у 1366 из 2868 больных, общее количество на 1 млн населения в европейских странах—19,8; в ГДР—16,1; Франции — 53,7, Великобритании — 37,6 больных детей на 1 млн детского населения.
Число больных, получающих в 1984 г. ЗТ, вновь увеличилось, составляя во Франции 82 больных, или 7,1 на 1 млн детского населения; в Великобритании — 79 больных, или 6,3; в ФРГ — 47 больных, или 4,3 на 1 млн детского населения.
Аллотрансплантация почек у детей в настоящее время достигла такого этапа, когда нет необходимости рассматривать ее в качестве крайней меры («операции отчаяния»), поэтому не следует доводить больного до состояния истощения или инфекции, когда трансплантация почки становится невозможной [Ермоленко В. М., 1982]. В последние годы распространяется принцип последовательного сочетания гемодиализа и ранней трансплантации почки у детей с ХПН. Именно ранняя аллотрансплантация особенно важна в детском возрасте, так как длительная гемодиализная терапия заметно увеличивает риск послеоперационных осложнений и неудач.
Трансплантацию почки целесообразно проводить у детей, находящихся на консервативном лечении (до диализотерапии), когда нет изменений в костях и внутренних органах.
Необходимо отметить, что вопросы трансплантации почек в детском возрасте требуют длительной разработки. Остаются дискутабельными правовой и психосоциальный аспекты этой проблемы. Изучаются показания к трансплантации, особенности техники операции, иммуносупрессивной терапии, профилактики и лечения осложнений.
Впервые сообщили об удовлетворительной функции почки: (в течение 3 нед), пересаженной от матери 16-летнему мальчику, L. Michan, J. Hinmburger (1953) из клиники Амбюрже. Единственная почка у него была удалена после травматического разрыва. Длительный срок функционирования без иммунодепрессии был связан, по-видимому, с генетическим родством ребенка и матери. С открытием иммунодепрессантов и применением глюкокортикоидов для борьбы с отторжением проблема трансплантации почки широко изучается в клинической практике.
Пересадку почки у детей стали значительно чаще проводить с середины 60-х годов. В настоящее время большинство авторов рекомендуют эту операцию для лечения детей с ХПН в возрасте от 1 мес до 15 лет.
Как правило, больным до 5 лет используют детские трупные почки, в более старшем возрасте можно пересаживать , почки взрослых от живых неродственных или родственных доноров. В последнее время для трансплантации у детей стали использовать трупные почки {Novie A. et al., 1980].
Необходимо отметить, что продолжительность жизни больного после трансплантации почки может быть длительнее, чем продолжительность жизни почки, так как после ее удаления из-за криза отторжения возможны повторные трансплантации. Средняя продолжительность жизни пересаженной почки — 3—5 лет, поэтому повторные операции пересадки почки у детей имеют большое значение, так как они дают возможность увеличить срок жизни больного до 10—15 и более лет.
Аллотрансплантацию почки проводят детям с врожденными, наследственными и приобретенными заболеваниями почек. По мнению некоторых авторов, на гломерулонефрит приходится 56% от общего числа случаев во всех возрастных группах, в возрасте От 0 до 5 лет — 22%, в возрасте от 6 до 10 лет — 37%. Врожденные заболевания почек наблюдаются в 22 % случаев у пациентов до 5 лет и в 6 % случаев от 6 до 15 лет. Злокачественные заболевания почек при трансплантации выявляют у 11 % больных в возрасте до 5 лет и редко наблюдаются у детей более старшего возраста.
В возрастной группе от 6 до 15 лет трансплантацию чаще проводят девочкам (58%). В возрасте от 16 до 65 лет основную часть трансплантированных больных (2/3) составляют мужчины. По данным ЕДТА (1985), у 1944 детей в 1980—1983 гг. имелись следующие причины ХПН: 1) неизвестные — у 6,8%; 2) гломерулонефрит — у 24,2%; 3) пиелонефрит— у 24%; 4) наследственные заболевания — у 15,1%; 5) гипоплазия почек — у 7,5%; 6) сосудистые заболевания — у 2,8%; 7) полисистемные заболевания— у 10,5%; 8) прочие болезни т— у 9 % больных.
В группе из 60 % детей с пиелонефритом, стенозом и рефлюкс-нефропатией преобладали мальчики. Дисплазия почек в этой группе наблюдалась у 10 % больных в возрасте до 5 лет и у 35 % больных в возрасте от 10 до 15 лет, 30—75 % детей, находящихся на гемодиализе в 1984 г., проведена трансплантация почки.
По сводным данным за 1980—1983 гг. трансплантация почки у детей проводилась у 3 на 1 млн, а в 1984 г. у 4 детей на 1 млн детского населения [Krameh P. et al., 1985]. Такие же данные получены в последующие годы.
В особую группу входят больные с ХПН, развившейся вследствие поражения почек и мочевого пузыря (атония, экстрофия, сморщивание). Пересадка мочеточников в мочевой пузырь у них невозможна, поэтому при трансплантации почек используют сигмовидную кишку. Некоторые исследователи предварительно формируют мочевой пузырь из толстой кишки, в нее пересаживают мочеточники. В этой группе детей осложнения наблюдают чаще из-за инфицирования в период иммуносупрессивной терапии и появления обструкции в области мочеточниково-кишечного соустья, однако трансплантацию почки у этих детей проводят с успехом [Beurton D. et at., 1987).
Мы придерживаемся тактики, отражающей принцип последовательного сочетания гемодиализа и ранней трансплантации почки в терминальной стадии ХПН в детском возрасте. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что именно ранняя аллотрансплантация почки (АП) особенно важна в детском возрасте, когда еще не возникли тяжелые осложнения ХПН. Длительная гемодиализтерапия заметно увеличивает риск послеоперационных осложнений и неудач. Это связано с истощением костного мозга, нарастанием степени анемии, возможным развитием и прогрессированием «неуправляемой» почечной гипертензии с хронической потерей аминокислот, белка, гормонов, витаминов, ферментов, с появлением вторичных электролитных нарушений в миокарде, ранней нефрогенной остеодистрофии из-за вторичного гиперпаратиреоидизма и других осложнений. Результатом этих изменений могут быть отставание в психическом, социальном и физическом развитии, трудно корригируемые изменения в водно-электролитном, белковом, микроэлементном составе и другие тяжелые метаболические расстройства.
Таким образом, трансплантация почки у детей является одним из методов лечения, продлевающих жизнь больного с терминальной стадией ХПН.
